نموذج لتقديم استشارة طبية مجانية | الدكتور نجيب ليوس

الرجاء الاستشارة في صفحة فيسبوك استشارة مجانية

 مما يسعد الدكتور نجيب ليوس في عيادة اطفال الانابيب في الاردن أن يوفر لكم استشارة مجانية لمشاكلكم الطبية وسوف يبذل قصارى جهده للإجابة على تساؤلاتكم .

أرجو الاطلاع على  أسئلة تستحق الإجابة أو أسئلة تراود أذهان المنضمين لبرامج اطفال الانابيب أو أسئلة وأجوبة تتعلق بمرض تكيس المبايض
حيث ستجدون الإجابة عن كل ما يطرأ في خواطركم حول علاج العقم والتنظير النسائي بالإضافة إلى الحمل والولادة .

الرجاء الاستشارة في صفحة فيسبوك استشارة مجانية


وفي حالة الحاجة لمعلومات أكثر فالرجاء تعبئة النموذج التالي حول التاريخ  وإرساله على عنوان البريد الالكتروني    layyous@layyous.com  لتقديم الاستشارة الطبية .

التاريخ : ______________________________

الاسم : _______________________________ المهنة : ________________________

اسم الزوج : ____________________________

هاتف المنزل : __________________________ هاتف العمل : ____________________

رقم الفاكس : ___________________________

العنوان : ___________________________________________________________

عنوان البريد الإلكتروني : ________________________________________________

البلد : ______________________________ المدينة : _________________________

السيرة العامة :-

- كم سنة مضى على الزواج ؟ _________________________________________

- منذ متى وأنتما تخططان للحمل ؟ ___________________________________________

- منذ متى وأنتما تحاولان الحمل بمساعدة الأطباء ؟ _________________________________

- هل المساعدة كانت عن طريق أخصائي نسائية وتوليد ، أم عن طريق أخصائي للعقم ؟ ___________

_____________________________________________________________

- كم مرة تتم العلاقة الزوجية خلال الشهر ؟ _____________________________________________

- هل أحد الزوجين مدخن ؟ _____________________ كم سيجارة في اليوم ؟ ____________________

- هل يتعاطى أحدكما المشروبات الروحية ؟ _____________________________________________

السيرة المرضية للزوجة :-

العمر : ______________________ تاريخ الميلاد : ______________________

الطول : _______________________ الوزن : ______________________

فصيلة الدم : ________________________ حساسية للأدوية : _________________

تحدث الدورة الشهرية كل ______________ يوم . هل هي منتظمة ؟ ________________

كمية الدم المفقود ___________________________

كم يوم يستمر نزول دم الدورة الشهرية ؟ _____________________________

هل تعانين من مرض البطانة الرحمية الهاجرة ؟ __________________________

هل تعانين من أي أمراض طبية أخرى ؟ ________________________

- إذا كانت الإجابة بنعم ، الرجاء إعطائنا التفاصيل ___________________________

__________________________________________________________

هل تتعاطين أي أدوية باستمرار ؟ _______________________________________

هل عانيت في السابق من التهابات في الحوض ؟ ______________________________

___________________________________________________________

هل أجري لك أي عملية جراحية في الحوض ؟ _______________________________

متى كان ذلك ؟  وماذا كانت نتائج العملية ؟ _______________________________

_______________________________________________________

هل تزوجت قبل الزواج الحالي ؟ إذا كانت الإجابة نعم ، كم مرة تم الحمل سابقا ؟ _______________________

كم مرة تم الحمل مع زوجك الحالي ؟ ____________________________________

كم مرة تم الإجهاض ؟ ____________________________________________

كم مرة تم الحمل خارج الرحم ( في المواسير ) ؟ ____________________________

كم عدد الولادات الطبيعية ؟ _________________________________________

السيرة العلاجية :-

هل سبق وأن أجري لك أي مما يلي ؟

هل هناك أي معلومات تحبون إضافتها ؟ _________________________________________

__________________________________________________________________

هل هناك أي نتائج لفحوصات أخرى أو إجراءات طبية قمتم بإجرائها ؟ _______________________

__________________________________________________________________

الرجاء تزويدنا بمعلومات تفصيلية عن محاولات اطفال الانابيب إن وجدت :

- برنامج تحريض الإباضة : ______________________________________________

- عدد الحويصلات : ___________________________________________________

- عدد البويضات : ____________________________________________________

- عدد الأجنة المنقولة : __________________________________________________

- عدد الأجنة المجمدة : __________________________________________________

- النتيجة : _________________________________________________________

السيرة المرضية والعلاجية للزوج :-

العمر : ______________ تاريخ الميلاد : _____________________ المهنة : ___________

الطول : _____________________ الوزن : _______________________

حساسية للأدوية : _____________________________ فصيلة الدم : ________________

الزواج السابق : _______________________________________________________

كم مرة تم الحمل مع الزوجة السابقة ؟ __________________________________________

هل تعاني من أي مشاكل جنسية مثلا ، في الانتصاب أو في القذف ؟ ________________________

_________________________________________________________________

هل تعاني من أي أمراض أخرى ؟ ____________________________________________

هل تتعاطى أي أدوية ؟ ___________________________________________________

هل أجريت لك فحوصات هرمونية ؟ _________________________________________

هل أجريت لك أي عمليات جراحية سابقة ؟ ______________________________________

_________________________________________________________________

هل يعاني أي من أفراد عائلتك من تأخر أو عدم حدوث الحمل ؟ __________________________

_________________________________________________________________

هل تم إعطاؤك أي علاج للعقم سابقا ؟ ___________________________________________

فحص السائل المنوي : _______________________ تاريخ الفحص : _________________

   Volume ________________  PH _______________Date of test_____________________

  Liquefaction _______________

  Count ____________________

  Motility ________________ Type 1 ________________  Type 2 ____________

   Type 3 ________________  Type 4 ____________

  Normal forms ______________

  WBCs _________________________ RBCs ____________________

إذا كان الفحص يبين انعدام الحيوانات المنويه فهل تم إجراء خزعة من الخصية سابقا ؟ ___________________

تاريخ الخزعة : __________________________

النتيجة : _____________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

هل هناك أي أسئلة أخرى تحب إضافتها ؟

__________________________________________________________

__________________________________________________________

الرجاء إرسال هذا البيان مرفق بأي تقارير طبية لديكم عن طريق الفاكس أو البريد الالكتروني . وسيقوم الدكتور نجيب ليوس بدراسة هذه التقارير ومن ثم يقوم بالرد على أسئلتكم وإعطائكم النصائح اللازمة وإذا لزم الأمر لا يمانع بالرد على تلفوناتكم .

الدكتور نجيب ليوس F.R.C.O.G

مستشار أمراض وجراحة النساء والولادة والعقم