الولادة من دون ألم - ابرة الظهر - التخدير فوق الجافية

الولادة من دون ألم - ابرة الظهر - التخدير فوق الجافية

الحالات اللاتي يمكن استخدام التخدير فوق الجافية - ابرة الظهر في المنطقة القطنية:

- الالم.

- تسمم الحمل في المرحلة قبل حدوث التشنجات .

- ارتفاع الضغط في الحمل.

- الولادة الطبيعية للطفل المقعدي او التوأم.

- محاولة تحفيز الولادة الطبيعية لفترة طويلة .

- بناء على طلب المريضة.

- وجود مرض في القلب خاصة في حالة وجود اعراض .

- وجود امراض في الجهاز التنفسي .

- امراض تتعلق في الدماغ والاوعية الدموية .

- طفل غير طبيعي او جنين متوفي داخل رحم الام .

- انقباضات رحمية غير متناسقة.

الامور الواجب تحضيرها قبل وضع التخدير للولادة من دون ألم :
متطلّب أساسيّ لفوق الأمّ الجافية
- موافقة الام و توقيعها .

- ممرضة .

- مراقبة ضغط الام .

ابرة الظهر - التخدير فوق الجافية

- اكثر الطرق فعالية لتخفيف الالم .

- عبارة عن مزيج مخدر مع مسكن موضعي بسيط يؤدي الى تقليل فعال لبعض الاثار الجانبية الناتجة عن التخدير الحركي .

ميزات استخدام التخدير فوق الجافية مقارنة مع التخدير في الطبقة تحت العنكبوتية :

- احتمالية حدوث هبوط في ضغط الدم اقل، وفي حالة حدوثه فان مقدار انخفاض ضغط الدم يكون اقل ايضا .

- احتمالية حدوث صداع ما بعد الوخز اقل.

- احتمالية حدوث اي اثار جانبية للجهاز العصبي اقل .

- نظريا استخدام مسكن بشكل مستمر في المنطقة الخارجية للطبقة الجافية آمن اكثر من وضعه في المنطقة تحت العنكبوتية .

تقنيات متعددة للتخدير لابرة الظهر - فوق الجافية:

تشريح الفراغ فوق الجافية- تخدير فوق الجافية في المنطقة القطنية من العمود الفقري:

1- يتم التخدير في المنطقة ما بين الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة العجزية الخامسة (TIO-S5).

2- جرعة واحدة فقط.

3- تقنية الاستمرارية، اعادة اعطاء الجرعة عن طريق القسطرة.

- التخدير المقطعي المستمر:
1- يتم من الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة القطنية الأولى (TIO-LI).
2- في المرحلة الثانية يتم التخدير حتى الفقرات العجزية.

- التخدير السفلي:
1- جرعة واحدة.
2- تقنية الاستمرارية.
3- تقنية القسطرة الثنائية.
4- قسطرة علوية للتخدير المقطعي.
5- قسطرة سفلية للمنطقة العجزية.

مميزات التخدير بواسطة ابرة الظهر توضع بين فقرات الظهر في العمود الفقري في المنطقة فوق الجافية للحصول على ولادة من دون ألم:

- تؤمن للمريضة الراحة القصوى من الالم اثناء المرحلة الاولى والثانية من الولادة.
- يسهل جعل المريض اكثر تعاونا خلال المخاض وعملية الولادة.
- نعطي التخدير الكافي من اجل الولادة، عن طريق الملقط او اجراء التوسيع في منطقة الفرج، واجراء الغرز بعد الولادة.
- من الممكن استخدامها كتخدير في حال الاضطرار لاجراء عملية قيصرية.
- تجنب حدوث مشاكل في الجهاز التنفسي للام والجنين المولود حديثا الذي قد ينتج عن استخدام ادوية التخدير.

ما هي طريقة عمل التخدير فوق الجافية:

تقوم بتخدير جذور الاعصاب المغذية للرحم والجزء الاسفل من الجسم. وجذور الاعصاب هذه تقع في فراغ بجانب الحبل الشوكي (فراغ فوق الطبقة الجافية) وهذا الفراغ موجود في العمود الفقري مباشرة فوق الغلاف الخارجي للحبل الشوكي.

­ لكي تطمئن السيدة أنها أخذت الجرعة اللازمة لإزالة الإحساس بألم الولادة، يقوم الطبيب المشرف على عملية التخدير بوخزها بخفة ابتداء من وسط الفخذ ثم منطقة العجان والبطن .

كيف تحس الحامل بمفعول التخدير :
علم من فراغ فوق الأمّ الجافية
خلال 5 ­ 10 دقائق تشعر بتنميل في الأطراف السفلى ثم تصبح التقلصات الرحمية اقل إيلاما، حيث تحس المريضة بها فقط إحساسا بسيطا عندما تكون الطلقة في أقصى شدتها ثم يكتمل مفعول الدواء خلال 10 ­ 20 دقيقة .
يلاحظ ان درجة الضعف او شبه التخدير في الأطراف السفلى يدرك بشكل متفاوت من سيدة إلى أخرى ويختفي إحساس المريضة بحاجتها إلى الدفع خلال 15 ­ 20 دقيقة، ثم يختفي ألم الضغط على منطقة العجان ويتحول إلى مجرد إحساس بثقل سرعان ما يختفي خلال 20 دقيقة . وحينها إذا كانت المريضة في مرحلة الوضع يستطيع أخصائي الولادة إجراء بعض التداخلات الجراحية البسيطة وحسب الحاجة كقص العجان أو سحب الطفل إذا استدعت الضرورة ملقط أو سحبه بآلة الشفط .

التخدير فوق الجافية:

- استمرارية التخدير.
- يتم وضعه بين الطبقة الجافية والرباط الاصفر.
- لا يتم الدخول فيها الى الفراغ المحتوي على السائل الدماغ الشوكي.وضعية المريض قبل ادخال القسطرة للتخدير فوق الجافية
- يتم اعطاء جرعة عالية في البداية، وثم مراقبة هبوط ضغط الدم ان حصل.
- يتم تغيير الموقع بشكل متكرر.
- اذا تم استخدام مواد مخدرة قد ينتج عنها قصور في عمل الجهاز التنفسي.

الحالات التي لا يجوز استخدام التخدير فوق الجافية:

- عدم موفقة المريض عليها.
- نزيف حاد لدى الام.
- ارتفاع درجة حرارة الام، او وجود تسمم في الدم.
- التهاب في منطقة ادخال الابرة، او في القرب منها.
- وجود مرض في الدم، او تخثر الدم (سواء كان وراثيا او مكتسبا).

تشريح الفراغ فوق الجافية

- وضعية المريض قبل ادخال القسطرة للتخدير فوق الجافية.
 

اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982

اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982
اجراء التخدير فوق الجافية يقوم به الدكتور نجيب ليوس في عام 1982

 

اعتبارات تشريحية:
Pain Pathways
- الالم في المراحل المبكرة من المرحلة الاولى للولادة:
الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة القطنية الاولى.
- الالم في المراحل المتأخرة من المرحلة الاولى للولادة والمرحلة الثانية منها:
من الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة القطنية الاولى.
ومن الفقرة العجزية الثانية حتى الفقرة العجزية الرابعة.

فيسيولوجية الالم في المخاض:

- تمدد الجزء السفلي من الرحم.
- توسع ميكانيكي في عنق الرحم.
- تمدد الاعصاب الواردة مما يؤدي الى انقباض عضلات الرحم.

اعتبارات الوقت عند وضع التخدير فوق الجافية:

- الافضل وضعها عندما يكون توسع عنق الرحم ما بين 3-5سم.
- تشخيص البدء في المرحلة النشطة من الولادة، وعندها تبدأ المريضة بطلب تسكين للالم.

الأدوية التي يتم استخدامها:
عدة فوق الأمّ الجافية
- أكثر الأدوية شيوعا في الاستخدام هو ليدوكائين 1-2% للتأثير قصير ومتوسط الأمد.
- بيوبوفاكئين 0.25-0.75% للتأثير طويل الأمد.
- روبوفاكئين 0.2-1% للتأثير طويل الأمد.
- الجرعة المناسبة من 1-2مل/مقطع، وهذه الجرعة تقل مع الحمل وتقدم العمر، وتتم زيادة الجرعة بزيادة طول المريضة، ثلث الى نصف الجرعة التي تم البدء بها من الممكن اعطائها عند الحاجة لها.
- الجرعة الاختبارية (3-5مل) يجب اعطائها اولا للتأكد من الوضع الصحيح للفراغ.
- الأدوية المخدرة مثل مورفين (2-5ملغم)، فينتانيل (0.05-0.1ملغم) ممكن اضافتها للتخدير الموضعي عند وضع تخدير فوق الجافية.

مضاعفات تخدير فوق الجافية:

- المضاعفات التي تحصل مباشرة:


1- هبوط الضغط (الضغط الانقباضي اقل من 100ملم زئبق، أو أن يقل بأكثر من 25% من مستوى الضغط قبل وضع التخدير).
2- الانحباس البولي.
3- تشنجات ناتجة بفعل التخدير الموضعي.
4- توقف القلب المفاجئ بفعل التخدير الموضعي.

- المضاعفات التي تحصل متأخرة:خراج فوق الأمّ الجافية

1- الصداع الناتج عن الوقوف.
2- ألم مؤقت في أسفل الظهر.
3- التهاب السحايا.
4- خلل دائم في الجهاز العصبي (نادر جدا).
5- خراج في الطبقة فوق الجافية.

1- مضاعفات التخدير فوق الجافية على الجنين:

1- هبوط الضغط.
2- قد يؤثر في نبض الجنين وان لم يتم تحسين النبض خلال ثلاثة دقائق قد يؤدي ذلك الى اضرار للجهاز العصبي للجنين.
3- ارتفاع درجة حرارة الجسم.
4- قد يؤدي الى اجراء فحوصات غير ضرورية للتأكد من عدم وجود تسمم بكتيري في دم الجنين.

 

 

 

- مضاعفات التخدير فوق الجافية في المنطقة القطنية:

1- صداع و ألم في أسفل الظهر.
2- نزيف.
3- هبوط في عمل الجهاز التنفسي.
4- احتباس البول.
5- التهابات.
6- تأثر نبض الجنين بفعل تأثير التخدير الموضعي.
7- التشنجات وهبوط في عمل القلب بفعل تأثير التخدير الموضعي.
8- التهاب سحايا.
9- خلل دائم في الجهاز العصبي (نادر جدا حدوث ذلك).

المزج بين التخدير فوق الجافية والتخدير في النخاع الشوكي:

- ويعرف ايضا بتقنية ادخال ابرة عن طريق ابرة.
- تم تطويرها خلال فترة الثمانينات.
- يتم ادخال ابرة للطبقة فوق الجافية، وبعدها يتم ادخال ابرة النخاع الشوكي عن طريق الابرة الأولى حتى الطبقة تحت العنكبوتية، ثم يتم ادخال المواد المخدرة أو التخدير الموضعي وبعدها يتم سحب الابرة وادخال القسطرة للتخدير فوق الجافية، بهدف اعطاء الجرعات الاضافية عند الحاجة لذلك.Epidural Analgesia In Labour
- المواد المخدرة التي تعطى في ابرة التخدير فوق الجافية تغطي المرحلة الاولى من الولادة.
- تتطلب المرحلة الثانية من المخاض اعطاء تخدير موضعي.
- بالإمكان اعطاء مزيج من مخدرين (سوفينتانيل مع بيوبوفاكئين)، وذلك ليغطي المرحلة المبكرة والمتأخرة من المخاض، وفي هذه الحالة يكون التأثير على الوظائف الحركية قليل، والمدة اللازمة للمخاض أقل واحتمالية الحاجة الى استخدام الادوات في الولادة (الملقط أو الشفاط) اقل.

ميزات المزج بين النوعين مقارنة مع التخدير فوق الجافية فقط:
- بداية سريعة في بدء التخدير (يحتاج وقت أقصر ليبدأ مفعول التخدير).
- مستوى الدم من المواد المخدرة أقل (سواء في دم الأم أو الجنين).
- التأثير علي الجهاز العضلي أقوى، لذلك تعتبر أفضل عند الحاجة لإجراء عملية قيصرية.
- موقع ووضعية القسطرة للتخدير فوق الجافية يتم التأكد منه في هذه التقنية.
- تسمح هذه التقنية بزيادة المستوى الحسي للتخدير أو المدة اللازمة لذلك، سواء كان ذلك نتيجة الحاجة لاستخدام الادوات كالملقط للمساعدة على الولادة، أو الحاجة لإجراء عملية قيصرية.
- امكانية استخدام مواد اخرى بعد الولادة مثل: مسكنات الألم.

التخدير فوق الجافية مع تخدير النخاع الشوكي:

- تقلل احتمالية حصول ثقب في الطبقة الجافية:
- ليس مناسبا لجميع حالات المخاض، اذا كان التقدم في المخاض سريع فإن هذا لا يعطي امكانية لاختيار قسطرة فوق الجافية، خاصة اذا حصل طارئ تطلب اجراء عملية قيصرية طارئة.

مضاعفات التخدير الشوكي:

- هبوط ضغط الدم وذلك لتأثيره على الجملة العصبية الودية، ويتم في هذه الحالة اعطاء المريضة كميات كافية من السوائل و إفيدرين (10-15ملغم) في الوريد.
- تخدير شوكي كامل ناتج عن زيادة في الجرعة، والأعراض في هذه الحالة هي: هبوط في الضغط، عدم القدرة على التنفس أو حتى توقف مفاجئ في عضلة القلب.
- الصداع يحصل في 1.5% من الحالات التي يتم استخدام ابرة بقطر (22-24) وسبب الصداع هو تسرب جزء من السائل الدماغي الشوكي. وللوقاية من هذا الصداع يتم استخدام قطر صغير جدا للإبرة المستخدمة، وجعل السيدة في وضعية الاستلقاء على الظهر لعدة ساعات بعد وضع التخدير والمحاولة قدر الامكان من تقليل الثقوب الناتجة عن عدة محاولات لإدخال الابرة.
- التشنجات العصبية عادة تحصل اذا كان هناك هبوط في ضغط السائل الدماغي الشوكي.
- خلل في عمل المثانة.تأثير من فوق الأمّ الجافية على عمل وتسليم
- فرصة حدوث ارتفاع في الضغط الناتج عن استخدام محفزات الولادة تكون أعلى في السيدات اللواتي خضعن للتخدير الموضعي اثناء الولادة.
- التهاب السحايا وهي نادرة الحدوث وقد كانت نسبتها أعلى نتيجة لمواد حافظة معينة كانت موجودة في المواد المخدرة المستعملة سابقا.

تأثير التخدير فوق الجافية على المخاض والولادة:

- لا تأثير لها على سير الولادة.
- زيادة احتمالية استخدام الأدوات للمساعدة على الولادة.
- زيادة الفترة اللازمة للمرحلة الثانية من الولادة، السماح لرأس الجنين بالنزول في قناة الولادة دون الحاجة للأم للضغط نحو الأسفل، ولكن شرط أن يكون نبض الجنين جيد طول هذه الفترة.
- زيادة فرصة وجود خلل في وضعية رأس الجنين، وذلك لقلة القدرة الإنقباضية للعضلات الموجودة في الحوض، وبالتالي زيادة احتمالية الالتفاف الخاطئ لرأس الجنين داخل قناة الولادة مما يؤدي الى وقوف التطور في الولادة.
- محاولة الأم المبكرة للدفع نحو الأسفل قد تؤدي الى عسر ولادة، وزيادة احتمالية التدخل اما بعملية قيصرية، أو استخدام الأدوات في الولادة.
- بعد حصول التوسع الكامل في عنق الرحم، فإنها تسمح لرأس الجنين بالنزول والدوران والثني دون الحاجة لضغط الدم للأسفل.
- يجب التذكير هنا أن الأم لا تستطيع الإحساس بالألم، لذلك يجب اعطاء الفرصة لرأس الجنين للدفع نحو الأسفل خلال عضلات الحوض.
- من المهم أيضا أن نضع في عين الاعتبار أن وصول رأس الجنين لبداية قناة الولادة يحتاج الى وقت لذلك يجب الانتظار لمدة ثلاثة ساعات في حالة الولادة الطبيعية للمرة الأولى، وساعتين إن كان هناك ولادة طبيعية سابقة، وذلك شرط أن يكون نبض الجنين جيدا.

كيف يمكن أن نتجنب الحاجة لاستخدام الملقط او الشفاط في الولادة؟

- تجنب اعطاء جرعات تخدير اضافية بعد حصول التوسع الكامل.
- تحديد الجرعة من المخدر الموضعي الذي يتم اعطائه في نهاية المرحلة الأولى من الولادة.
- تجنب التسرع في محاولة دفع الجنين خلال قناة الولادة مباشرة بعد حصول التوسع الكامل في عنق الرحم، ويجب اعطاء المجال للنزول التلقائي لرأس الجنين بداية.
- اظهرت الدراسات عدم وجود اختلاف في صحة ووضع الجنين سواء كانت الولادة دون تحفيز دفع الأم للأسفل، أو كانت الولادة عن طريق المساعدة بالأدوات.
- التعامل النشط للمرحلة الثانية من الولادة، ويقصد بذلك اعطاء الأدوية اللازمة والمحفزات اللازمة لها.
- وجود انقباضات رحمية جيدة.
- تشجيع الأم على الدفع في نفس الوقت مع الانقباضات الرحمية.
- التخدير الاختياري للمنطقة السفلية من الفقرات الصدرية الذي يمنع الاحساس في منطقة العجان، ولكن يحتفظ بالقدرة الانقباضية لعضلات الحوض.
- تأثير التخدير للمنطقة السفلية يؤدي الى انعدام رد فعل الأم للدفع نحو الأسفل، بسبب انعدام الاحساس بتلك المنطقة مما يزيد استخدام الأدوات بالولادة.
- اعطاء تخدير فوق الجافية المقطعي (الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة الصدرية الثانية عشر) يحافظ على رد الفعل لدى الأم للدفع نحو الأسفل.
- اعطاء مسكن للألم مع التخدير يقلل جرعة المواد المخدرة اللازمة، مما يقلل من التأثير على الجهاز العضلي والأثار الجانبية المترتبة على ذلك.